Vérification du consentement au partage d'un dossier médicaux de massothérapie / Verification of consent to sharing of a massage therapy medical file

Français

Vous êtes ici car votre dossier ou une partie de votre dossier en massothérapie à été obtenu sans mon consentement par le groupe PCN et introduit dans un dossier en Cour supérieure.

Le présent formulaire a pour objectif de vérifier votre consentement à ce partage et à cette utilisation.

_______

English

You are here today as your massotherapy medical information or a part of them were obteinaned without my consent by the physiotherapy group PCN and introduced into a court file in Superior court (Québec).

The present form as for goal to verify your consent to these actions.

*Nom complet / Full name

J'ai consenti à ce que PCN obtienne une copie de mon dossier de massothérapie / I have given my consent to the sharing of my medical file with the group PCNEst-ce que votre consentement vous a été demandé et l'avez-vous donné? / Was your consent asked and did you give it?

Oui/Yes

Non/No

Consentement/ConsentJ'ai consenti au fait que PCN St-Sacrement soit en possession de mes informations et les utilises dans un dossier en Cour / I have consented for PCN St-Sacrement to be in possession and use my medical information in a Court file

Oui/Yes

Non/No

*Je désire que mon dossier soit privé / I required that my file be private

Oui/Yes

Non/No

Merci d'avoir complété le formulaire. Des actions seront entreprises en conséquence de vos réponses. / Thank your for having taken the time to fill this form. Actions will be taken in response to your answers.